INTRODUZIONE
È il tumore più frequente della donna e quello che incide maggiormente per le conseguenze psico-sociali. La curva di distribuzione per età dimostra un incremento costante, con andamento bifasico a due picchi, il primo tra i 45 e i 50 anni e il secondo tra i 60 e i 65 anni.Il cancro della mammella può colpire anche l'uomo, ma con una frequenza 100 volte inferiore alla donna. In questi ultimi anni si sta registrando in tutti i paesi occidentali un graduale aumento della frequenza, mentre la mortalità in proporzione cresce di meno, grazie alla sensibilizzazione dell'opinione pubblica, al miglioramento dei mezzi di diagnosi e all'attuazione di più idonee terapie multidisciplinari. Le indagini epidemiologiche hanno consentito di individuare numerosi fattori di rischio per il carcinoma mammario.
Ricordiamo i più frequenti:
1. Razza: la razza nera e la gialla vengono meno colpite della bianca.
2. Familiarità: le donne appartenenti a famiglie dove si siano verificati casi di cancro mammario (sorelle, madre, zie) vengono colpite più frequentemente del resto della popolazione e spesso in un'età più giovane.
3. Anamnesi sessuale: vengono considerati fattori di rischio il menarca precoce, la menopausa tardiva, la nulliparità, il mancato allattamento e la prima gravidanza oltre i 36 anni.
4. Fattori costituzionali e turbe metaboliche: le donne di peso superiore alla norma e con dismetabolismo lipidico vengono considerate a rischio; abbastanza frequentemente, inoltre, il cancro mammario si associa alla colelitiasi (in circa il 16% nella nostra casistica).
5. Pregressa patologia mammaria: la displasia con iperplasia epiteliale atipica è considerata fattore di rischio.
6. Anamnesi personale oncologica: le donne che hanno avuto il cancro a una mammella vengono colpite alla mammella superstite con una frequenza maggiore rispetto alle donne con anamnesi negativa. Un rischio maggiore si riscontra anche nelle pazienti con precedenti di carcinoma dell'endometrio e del colon.
+---------------------------------------------------------+ ¦ CANCRO DELLA MAMMELLA ¦ ¦ ¦ ¦ 400 ¦¦¦¦¦¦¦ ¦ ¦ ¦FEMMINE ¦ ¦ ¦¦¦¦¦¦¦ ¦ ¦ 300 ¦¦¦¦¦¦¦ ¦ ¦ ¦¦¦¦¦¦¦ ¦ ¦ _______ ¦¦¦¦¦¦¦ ¦ ¦ 200 ¦¦¦¦¦¦¦ ¦¦¦¦¦¦¦ ¦ ¦ ¦¦¦¦¦¦¦ ¦¦¦¦¦¦¦ ¦ ¦ 100 _______ ¦¦¦¦¦¦¦ ¦¦¦¦¦¦¦ ¦ ¦ ¦¦¦¦¦¦¦ ¦¦¦¦¦¦¦ ¦¦¦¦¦¦¦ ¦ ¦ ¦¦¦¦¦¦¦ ¦¦¦¦¦¦¦ ¦¦¦¦¦¦¦ ¦ ¦ ¦¦¦¦¦¦¦ ¦¦¦¦¦¦¦ ¦¦¦¦¦¦¦ ¦ ¦ ¦¦¦¦¦¦ ¦¦40¦¦¦ ¦¦60¦¦¦ ¦80¦¦¦¦ ¦ ¦ ------¯¯20¯¯-----¯¯¯¯¯¯¯------¯¯¯¯¯¯¯------¯¯¯¦¦¦¦¦¦¦-¦ ¦ MASCHI ¦ ¦ ¦ ¦ ANDAMENTO DELL'INCIDENZA IN RAPPORTO ALL'ETÀ ¦ ¦ MASCHI 0,8 (TASSO STANDARDIZZATO) ¦ ¦ FEMMINE 93,8 (TASSO STANDARDIZZATO) ¦ ¦ TASSO ANNUALE PER 100.000 ¦ +---------------------------------------------------------+
Classificazione e sedi di insorgenza del carcinoma mammarioFATTORI DI PROTEZIONE
Fattori di protezione contro l'insorgenza del cancro mammario sono la prima gravidanza con allattamento in età giovanile, al di sotto dei 18 anni, e la menopausa indotta mediante castrazione chirurgica prima dei 35 anni.STORIA NATURALE
Il carcinoma della mammella trae origine dall'epitelio dell'unità duttolo-lobulare terminale; una volta insorto, la sua progressione è legata al ritmo di crescita, che varia notevolmente in rapporto a fattori concernenti sia il tumore (istotipo, grado di differenziazione, ecc.) sia l'organismo ospite (difesa immunitaria, stato ormonale ecc.). Dallo studio della cinetica proliferativa abbiamo appreso che il cancro mammario ha spesso una moltiplicazione cellulare lenta. Oggi sappiamo che si sviluppa secondo tappe obbligate; dapprima l'insorgenza e lo sviluppo graduale nella mammella, poi l'invasione dei linfonodi ascellari e quindi l'ulteriore progressione della malattia, fino alla diffusione metastatica a distanza. Gli sforzi della moderna oncologia mirano alla scoperta quanto più precoce possibile. In realtà il 10-25% dei tumori senza invasione dei linfonodi regionali ha già dato metastasi a distanza (allo scheletro, al fegato, ai polmoni ecc).CLASSIFICAZIONE ISTOPATOLOGICA
Esistono numerose varietà di carcinoma mammario, alcune delle quali a prognosi migliore e altre a prognosi peggiore; avrebbero prognosi migliore i carcinomi tubulari, i mucoidi, i midollari e i cilindromi; peggiore gli altri. Sono state proposte numerose classificazioni istologiche, la più seguita è quella proposta dalla World Health Organization (Who), che abbiamo adottato anche noi.CLASSIFICAZIONE CLINICA
La convenzione di classificare clinicamente i tumori nasce dalla constatazione che, mettendo insieme categorie omogenee di essi, è possibile confrontare le varie esperienze, standardizzare i procedimenti diagnostici e terapeutici e valutare correttamente i risultati ottenuti. Esistono numerose classificazioni cliniche; indubbiamente, la più diffusa e seguita è quella cosiddetta TNM, proposta dalla Unione Internazionale contro il Cancro (U.I.C.C.). Si basa su tre parametri: tumore (T), linfonodi regionali (N) e metastasi a distanza (M). Per inquadrare un caso clinico nella classificazione TNM occorre valutare attentamente i singoli parametri.DIAGNOSI
Le statistiche hanno dimostrato che i risultati terapeutici sono tanto migliori quanto più precoce è la diagnosi. La premessa per arrivare alla diagnosi in tempo utile è un'idonea educazione sanitaria; oggi il cancro della mammella viene scoperto nel 90% dei casi dalla stessa paziente, quando il tumore ha già fatto molta strada, raggiungendo il diametro di alcuni centimetri, quanto una noce. Se, invece, la donna viene educata all'autovisita periodica, la scoperta si avrà quando il tumore sarà quanto una nocciola o meno.È su questi concetti che si basa la campagna dell'autovisita al seno, che si va conducendo anche in Italia. L'autovisita deve essere effettuata periodicamente, preferibilmente una volta al mese, nella settimana successiva al ciclo mestruale, quando la ghiandola mammaria è meno tesa. Molto importante è la tecnica dell'autovisita, per la quale si fa riferimento alle figure riportate. Oltre ad essere educate all'autovisita, le donne dovrebbero attenersi ai seguenti consigli:
1-dai 20 ai 40 anni, una visita medica ogni tre anni, in assenza di sintomatologia e patologia mammaria, e una volta all'anno in presenza di sintomatologia (dolori, secrezione dai capezzoli, tumefazioni);
2-oltre i 40 anni, una visita medica ogni anno, in assenza di sintomatologia, e ogni 6 mesi, in presenza di sintomatologia;
3-oltre i 50 anni aggiungere una mammografia ogni 2 anni, o ogni anno in presenza di sintomatologia.
Gli esami strumentali correnti nel cancro mammario sono i seguenti.
Mammografia. È un esame radiologico che permette di evidenziare noduli di diametro inferiore ad 1 cm; con gli apparecchi attualmente in uso il rischio correlato alla mammografia è trascurabile, specialmente nelle donne oltre i 40 anni.
Agoaspirato. Si esegue ambulatoriamente mediante puntura del nodulo sospetto con un ago sottile, come quello delle comuni iniezioni intramuscolari.
Il ricavato dell'agoaspirato viene sottoposto ad esame citologico con una attendibilità diagnostica di oltre il 95%.
Altri esami strumentali possibili, oltre alla mammografia e l'agoaspirato, sono:
- la ecotomografia, che serve a precisare la natura solida o liquida del nodulo in esame;
- la termografia, utile per la misurazione del gradiente di temperatura, in genere più alto nelle forme tumorali;
- la duttogalattografia, che si fa per lo studio dei dotti galattofori nei casi con secrezione, ematica e non, dal capezzolo;
- la diafanoscopia, che si basa sulla transilluminazione; è di trascurabile utilità.
Un mezzo utilissimo di diagnosi è la biopsia, che può essere escissionale (asportazione di tutto il nodulo) quando è piccolo o incisionale (asportazione di una parte di esso) quando è grande. La biopsia consente l'esame istologico, che è certamente più completo e preciso di quello citologico.
L'esame istologico può essere eseguito: al congelatore (richiede pochi minuti, per cui si fa intraoperatoriamente per dare al chirurgo una risposta immediata) o mediante inclusione in paraffina richiede alcuni giorni ma consente una risposta più precisa, per cui viene sempre eseguito, anche nei casi in cui si è fatto l'esame al congelatore. Con l'inclusione in paraffina vengono esaminati anche i linfonodi ascellari asportati con l'intervento chirurgico. La presenza o meno di tessuto tumorale nei linfonodi (metastasi linfonodali) ha una grande importanza, sia per mettere a punto il programma terapeutico post-operatorio, sia per il giudizio prognostico. Ovviamente, una volta definita la diagnosi del nodulo mammario, prima dell'intervento la paziente viene sottoposta a numerosi esami generali: radiografia del torace, scintigrafia ossea, ecografia epatica, esami di laboratorio e markers tumorali. Questi ultimi sono marcatori biologici utili per la valutazione dello stadio della malattia e per le valutazioni comparative, che vengono effettuate nei mesi e negli anni successivi.
Operazioni di screening. Alcune sono state eseguite nel passato e altre sono in corso. La convinzione che emerge è che non è possibile, per mancanza di uomini e strutture, né conveniente, per il rapporto costo-beneficio insostenibile, sottoporre allo screening tutte le donne a rischio per l'età, come pure sarebbe auspicabile.
Oggi prevale l'orientamento dello screening cosiddetto mirato, che consiste nel sottoporre alle operazioni di dépistage le donne a rischio, considerando tra i fattori di rischio, come già detto, oltre l'età, la familiarità, la parità, l'età del menarca e della menopausa, l'età della prima gravidanza e la patologia mammaria considerata pre-cancerosa, come la displasia fibrocistica complessa.
CLASSIFICAZIONE CLINICA
La più usata è quella cosiddetta TNM, della quale si è parlato nella parte generale del volume, nel capitolo dedicato alla classificazione dei tumori.Per il cancro della mammella molto utile è la suddivisione in stadi, che va fatta preoperatoriamente. Si riconoscono gli stadi seguenti:
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¦ SUDDIVISIONE IN STADI ¦
¦ ¦
¦ Carcinoma occulto TX N0 M0 ¦
¦ Stadio 0 Tis N0 M0 ¦
¦ Stadio I T1 N0 M0 ¦
¦ Stadio IIA T0 N1 M0 ¦
¦ T1 N1 M0 ¦
¦ T2 N0 M0 ¦
¦ Stadio IIB T2 N1 M0 ¦
¦ T3 N0 M0 ¦
¦ Stadio IIIA T0 N2 M0 ¦
¦ T1 N2 M0 ¦
¦ T2 N2 M0 ¦
¦ T3 N1, N2 M0 ¦
¦ Stadio IIIB T4 Ogni N M0 ¦
¦ Ogni T N3 M0 ¦
¦ Stadio IV Ogni T Ogni N M1 ¦
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Ovviamente, i risultati terapeutici sono molto migliori nei casi operati ai primi stadi (stadio O, I, IIA).
AUTOESAME (AUTOPALPAZIONE)
Deve essere fatto mensilmente, lontano dalle mestruazioni preferibilmente dal I al IV giorno del ciclo.Mettersi davanti allo specchio, prima con le braccia lungo il tronco e poi sollevate in alto; osservare le due mammelle, rilevando eventuali asimmetrie, infossamenti o retrazioni della pelle, sporgenze irregolari, o altro. Prendere l'areola e il capezzolo tra pollice e indice e premere per verificare l'eventuale fuoriuscita di secrezione o sangue.
Sdraiarsi in posizione supina, appoggiando la testa sulla mano sinistra e palpare con la destra il seno sinistro. La palpazione va effettuata con le dita a piatto, compiendo movimenti circolari nel senso delle lancette dell'orologio e in modo concentrico, dalla periferia verso il centro.
Ripetere l'esame dall'altro lato, appoggiando la testa sulla mano destra e palpando il seno destro con la mano sinistra. Fare attenzione all'eventuale presenza di noduli o indurimenti, specialmente se non esistono nell'altro seno. Qualsiasi alterazione registrata richiede la visita del medico. Con l'autopalpazione è possibile controllare:
- la simmetria delle mammelle e dei capezzoli;
- l'eventuale retrazione di capezzolo ed areola;
- la presenza di noduli o addensamenti strutturali.
Va precisato, comunque, che la maggior parte dei noduli o addensamenti della ghiandola mammaria, sono di natura benigna (fibroadenomi, cisti, displasia o mastopatia fibrocistica-adenosica). In ogni caso, il reperto di un nodulo o di un addensamento richiede la visita del medico, il quale spesso con semplice esame clinico potrà dare tranquillità. Se i dubbi dovessero persistere, sarà il medico a richiedere i necessari esami strumentali.
CENTRI DI SENOLOGIA
In tutti i paesi occidentali e anche in Italia ci si va convincendo che per ottenere migliori risultati nella lotta al cancro mammario occorre potenziare le strutture esistenti e costituirne di nuove. La Forza Operativa Nazionale per il Cancro della Mammella (FONCAM) ha suggerito l'istituzione di Centri di Senologia, ove fare affluire le pazienti visitate in prima istanza dal medico di base e ove sia possibile eseguire, oltre ad un'accurata visita specialistica, alcuni esami strumentali essenziali come la mammografia e l'agoaspirato.SINTOMATOLOGIA
Dipende dallo stadio clinico della lesione. Nelle fasi molto precoci la sintomatologia è completamente assente. In queste condizioni solo gli esami strumentali, prima fra tutti la mammografia, possono orientare alla diagnosi precoce. In presenza di una mammografia sospetta o dubbia, anche in assenza di un reperto clinico sospetto, è obbligatorio eseguire l'agoaspirato, o la biopsia escissionale. Allorquando, invece, la lesione è evidente clinicamente, il solo esame clinico fornisce, nella maggior parte dei casi, gli elementi utili per la diagnosi. Anche in questi casi, però, la diagnosi clinica deve essere confermata con gli esami strumentali. La presenza di adenopatia ascellare ha grandissima importanza. I linfonodi sede di metastasi risultano aumentati di volume e di consistenza; nelle forme avanzate sono conglobati tra loro e adesi alle strutture circostanti. All'esame clinico si fanno seguire gli esami strumentali, scegliendo i più adatti, caso per caso, tra i seguenti: mammografia, ecotomografia, esame citologico, esame istologico, termografia.TERAPIA
Il cancro della mammella viene oggi curato con varie tecniche chirurgiche mediche e radiologiche, secondo protocolli variamente articolati, in rapporto con lo stadio della malattia, l'età, lo stato generale e le eventuali malattie concomitanti.Nelle forme iniziali con tumore piccolo, sotto i 2 cm di diametro (T1) e senza linfonodi tumefatti ascellari (N0) la terapia consiste nell'asportazione parziale della mammella (quadrantectomia o tumorectomia) con linfoadenectomia ascellare, seguita dalla radioterapia (cobaltoterapia o simile) per l'eliminazione di eventuali piccoli focolai carcinomatosi non evidenziabili con la mammografia. Nelle forme più avanzate si deve eseguire l'asportazione completa della mammella insieme con lo svuotamento dei linfonodi ascellari (mastectomia radicale). Tale intervento, prima eseguito con la tecnica di Halsted, oggi si esegue con la tecnica di Patey, che consente risultati estetici e funzionali migliori. La chemioterapia va eseguita, come terapia completare dopo la chirurgia e nei casi con linfonodi positivi all'esame istologico (N1-2). Nelle forme avanzate con metastasi può essere indicata da sola. La radioterapia si esegue sia dopo chirurgia limitata (sempre), e sia dopo la mastectomia radicale, nei casi con linfonodi positivi (N1-2). In casi particolari, con metastasi scheletriche, la radioterapia può essere la sola terapia, o la prevalente. L'ormonoterapia è indicata nei carcinomi mammari, cosiddetti ormonodipendenti. L'ormonodipendenza si può determinare facilmente eseguendo la ricerca dei recettori ormonali. L'ormonodipendenza va sempre ricercata, non solo per la scelta dei casi da trattare con l'ormonoterapia, indicata quando i recettori ormonali sono positivi, ma anche a scopo prognostico, essendo la prognosi peggiore nei tumori mammari con recettori ormonali negativi.
TABELLE
CANCRO DELLA MAMMELLA COME PROBLEMA SOCIALE
- per l'incidenza e la mortalità- per i fattori di rischio
- per i mezzi di diagnosi
CANCRO DELLA MAMMELLA: EPIDEMIOLOGIA
Malgrado i miglioramenti diagnostici e terapeutici, la mortalità è in aumento a causa della maggiore frequenza. In rapporto soprattutto con l'invecchiamento della popolazioneCANCRO DELLA MAMMELLA: FATTORI DI RISCHIO
Demografici:- sesso: rapporto donna-uomo 100:1
- età: più colpite la matura e la senile
- razza: più colpita la bianca
- stato socio-economico: più colpite le classi abbienti
- luogo di residenza: più colpiti gli abitanti di città
- stato civile: più colpite le nubili
Alimentari:
- calorie: l'eccesso di calorie e di grassi aumenta il rischio specie dopo la menopausa
- colelitiasi: può essere pregressa, sincrona e metacrona
Mestruazioni:
- menarca precoce
- menopausa tardiva
- l'ovariectomia in età fertile riduce il rischio
Gravidanza:
- parità: più colpite le nullipare
- età al 1º parto: più colpite le primipare dopo i 30 anni
- numero dei figli: più colpite le donne con pochi figli
- aborti: più colpite le donne con molti aborti
- allattamento: meno colpite le donne che hanno allattato al seno
Anamnesi familiare:
- specifica: più colpite le figlie, le nipoti e le sorelle delle pazienti con cancro mammario, specie se occorso prima della menopausa e bilateralmente
- generica: più colpite le donne con anamnesi familiare gravata di molte neoplasie
Anamnesi personale:
- le pazienti già mastectomizzate per cancro
- le pazienti che hanno sofferto di cancro ovarico, cancro dell'endometrio, cancro del colon
- le pazienti con mastopatia fibrocistica complessa
Cure ormonali:
- sono più colpite le pazienti curate lungamente con estrogeni, specie dopo la menopausa
- contraccettivi orali (?)
MEZZI DI DIAGNOSI CLINICA
- autopalpazione- visita medica
- della mammella
- delle stazioni linfonodali
- generale
MEZZI DI DIAGNOSI STRUMENTALE
- mammografia e xeromammografia- esame citologico
- delle secrezioni
- mediante agocentesi (Cisti)
- mediante agoaspirato
- ecotomografia
- termografia
- duttogalattografia
- diafanoscopia
INTERVENTI CONSERVATIVI
- tumorectomia- sequerentectomia
- quadrantectomia
- mastectomia parziale
- mastectomia sottocutanea
EVOLUZIONE DELLA TERAPIA CHIRURGICA IN ITALIA
- fino agli anni 70 quasi sempre Halsted (indagine Zannini)- a partire dagli anni 70 in progresso:
- Patey
- Quadrantectomia.
TERAPIA CHIRURGICA
Elementi che hanno determinato il distacco dalla Halsted- mezzi di diagnosi più efficaci
- migliori acquisizioni in campo biologico
- comportamento delle pazienti.
Tuttora non vi è in Italia uniformità di trattamento
- l'orientamento prevalente è come segue:
- quadrantectomia nei casi circoscritti
- Patey nei casi non avanzati
- Halsted nei casi avanzati.